Diabetes y el ejercicio

 In Diabetes

Un saludo a todos los lectores de físico y fitness, en esta ocasión quiero abordar un tema ampliamente mencionado, tanto en medios de comunicación impresos como electrónicos, incluso aquí he tenido la oportunidad de leer uno que otro artículo referente a la DIABETES MELLITUS (DM), aunque en la mayoría de los casos se trata al tema ya sea desde el punto de vista médico o nutricional, y sólo en muy contados casos, el de ambos, vamos a darle una mirada desde la perspectiva del ejercicio.

Actualmente a nivel mundial la obesidad y la diabetes están consideradas como pandemias (una enfermedad o enfermedades que atacan a toda la población mundial) y en México, pues baste con recordar que estamos entre los primeros dos lugares de obesidad en adultos y niños, sólo por detrás de Estados Unidos. En cuanto a la diabetes mellitus es la segunda causa de muerte en el país.

Se ha calculado que en 10 años los servicios estatales de salud (issste, imss) van a colapsar debido a la pobreza del 56% de los mexicanos, al gran número de jubilados y/o pensionados que depende de esas instituciones y porque la población en México está envejeciendo, ya no somos un país tan joven, las parejas tienen menos hijos y tardan más en concebirlos. Todos estos factores a la larga, van a causar que los servicios de salud pública excedan su capacidad (en instalaciones, material y personal capacitado), lo que no nos va a dejar de otra más que pagar doctores, especialistas, nutriólogos y medicinas de nuestro propio dinero, panorama nada alentador si sacamos las cuentas de lo que cuesta pagar a cada especialista (que en el caso del tratamiento para la diabetes mellitus son todos los mencionados anteriormente). De ahí las campañas de gobierno y empresas privadas que hacen mucho énfasis en que debemos ser físicamente activos, las carreras de 5 ó 10 km que se organizan casi cada fin de semana, las modificaciones a las leyes de sanidad para que no se venda comida chatarra en las escuelas. Todas y cada una de esas medidas no son otra cosa que patadas de ahogado pues como en todo, no está en ellas, sino en nosotros mismos, en nuestra educación e idiosincrasia el saber MODIFICAR los HÁBITOS que perjudican nuestra salud. Tanto en el ámbito deportivo como en el de la salud, son nuestros hábitos los que siempre van a terminar por pasarnos la factura, de lo que hagamos o dejemos de hacer.

Por otra parte, la cuestión es que se trata de un grupo de enfermedades o síndromes metabólicos caracterizados por la aparición de hiperglucemia debida a problemas en la secreción de insulina, en su acción o de ambas, y si uso el plural al describirla es porque no podemos olvidar que el proceso también afecta al metabolismo de las proteínas y las grasas.

En el concepto de diabetes mellitus debemos de tener presente que la duración de la hiperglucemia (niveles elevados de azúcar en sangre) y su gravedad, son los factores más importantes en la aparición a medio y largo plazo, de complicaciones como pérdida de visión, que puede llegar a ceguera, problemas en los riñones que pueden llegar a una insuficiencia renal que necesite de una hemodiálisis y trasplante de riñón o una cardiopatía (enfermedad del corazón) isquémica con infarto de miocardio. Sin embargo, el grupo de enfermedades provocadas por la diabetes mellitus atacan prevalentemente al sistema nervioso periférico, autónomo e incluso al central, las famosas micro y macro angiopatías, que son enfermedades de los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares), y obvio, afectan a todos las partes del cuerpo a las que lleguen.

Y no es por querer espantar a nadie, pero hay que saber con qué problema estamos tratando antes de poder plantearnos una solución, así que empezaremos por descomponer dicho problema en tantas partes como sea entendible y posible para poder darnos una idea su relación con el ejercicio, lo que debemos cuidar y lo que podemos hacer o no.

Pretendo dejar claro que aún y cuando se padezca esta enfermedad, la vida pude seguir sin mayores contratiempos, claro, siempre y cuando se lleve un estricto control de la misma, de la nutrición y del ejercicio.

¿QUÉ ES LA DIABETES MELLITUS (DM)?

La diabetes mellitus es una especie de enfermedad universal, dado que ninguna célula de  nuestro cuerpo escapa de la alteración metabólica. Así que la falta de acción insulínica, sea por la razón que sea, provocará una mala utilización de la glucosa, lo que dará lugar a la triada clásica: POLIURIA (volumen urinario excesivo), POLIDIPSIA (aumento anormal de la sed) y POLIFAGIA (aumento desmedido de la necesidad de comer). Además, junto a estos síntomas, existe un espectro muy amplio de anormalidades que pueden ir desde manifestaciones puramente catabólicas como  la pérdida de peso, a otras que son consecuencia de la afectación progresiva de órganos y sistemas. La pérdida progresiva de la visión, la aparición de hipertensión arterial o el dolor isquémico o neuropático de las extremidades (pies y brazos), entre otros, son manifestaciones comunes de la diabetes mellitus.

Conforme disminuye la acción de la insulina y aumenta la hiperglucemia, superando el límite renal de reabsorción de glucosa, la enfermedad se hace presente y el enfermo notará lo que se conoce como síntomas cardinales (poliuria, polidipsia y polifagia). Hasta que esto pasa, sobre todo en la DM tipo II hay un periodo más o menos largo (5 a 10 años) de hiperglucemia asintomática (que no notamos porque no nos da problemas). Tanto es así que en el momento del diagnóstico, el diabético ya suele presentar problemas como los descritos anteriormente.

Debemos tener siempre en mente que la diabetes mellitus con o sin tratamiento, es una enfermedad progresiva; podemos controlarla pero no curarla, y dependiendo de su evolución y del grado de control que se consiga de la hiperglucemia y de si hay o no otros factores como la hipertensión o la dislipidemia, se puede acelerar el deterioro del enfermo.

El diabético muere fundamentalmente, por sus problemas cardiovasculares, centrados en tres procesos: el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebro vascular y en la isquemia (condición que impide que la sangre llega a órganos y tejidos) de extremidades inferiores que desemboca en gangrena y frecuente infección grave.

De esta forma y conforme se va haciendo mayor el número de complicaciones, la calidad de vida del enfermo diabético va empeorando junto con el deterioro personal, familiar, laboral y social.

CLASIFICACIÓN

Básicamente la diabetes mellitus se clasifica en dos tipos:

a) Diabetes mellitus tipo I (DM I). Es un tipo de DM en el que la destrucción de las celulas beta del páncreas provoca una deficiencia absoluta de insulina. De este tipo de diabetes se reconocen dos subtipos:

-DM tipo I mediada por inmunidad. Esta es la forma más común de DM I, aparece como consecuencia de una destrucción autoinmune (las propias defensas del cuerpo lo atacan) de las células beta del páncreas. Incluso en fases iniciales de la enfermedad ya aparecen en sangre diferentes tipos de anticuerpos, unos dirigidos contra las propias células y otros contra la insulina. Estos enfermos en su mayoría, desarrollan el padecimiento antes de los 25 años con igual presentación en ambos sexos, la velocidad de la aparición de la enfermedad es muy variable y va a depender de la velocidad de destrucción de las células beta. En niños y adolescentes dicha destrucción es muy rápida, de tal forma que los síntomas cardinales aparecen en pocos días o semanas, induciendo con frecuencia a la aparición de cetoacidosis diabética (residuos de cuerpos cetónicos en sangre, producto del metabolismo de los triglicéridos para producir glucosa)

-DM tipo I Idiopática. Esto quiere decir simplemente que no sabemos por qué pasa, o cómo se comporta, no presentan anticuerpos conocidos aunque es más frecuente en personas que viven en África y Asia. Clínicamente, la insulinemia es muy fluctuante y hay tendencia a frecuentes episodios de cetoacidosis.

b) Diabetes mellitus tipo II (DM II). Esta es la forma más común de diabetes y está caracterizada por los altos niveles de glucosa en sangre debidos a:

-Resistencia a la acción de la insulina; esto se refiere a la disminución de la capacidad de la insulina para ejercer sus efectos biológicos en los tejidos diana (que son sensibles a ella). Implica la reducción de la capacidad de la insulina para estimular la utilización de la glucosa por el músculo esquelético, y en el tejido adiposo, la reducción de la supresión de la lipólisis lo que  nos lleva a un aumento de ácidos grasos libres (AGL) no esterificados en la sangre, este incremento de AGL afecta la producción de glucosa hepática y la síntesis  de glucógeno hepático. Esto debido principalmente a obesidad.

-Disfunción de las células beta; es una limitación en la capacidad celular para compensar la hiperglucemia en presencia de resistencia a la insulina. Entre los factores implicados en la pérdida progresiva de función y masa de células beta se consideran los siguientes: GLUCOTOXICIDAD (disfunción tisular debida a un ambiente hiperglucémico), LIPOTOXICIDAD (los altos niveles de AGL también contribuyen al fracaso progresivo del as células beta), la formación de amiloide e inflamación.

-Factores genéticos; la herencia sobre todo, aunque es bien sabido que con todo y la predisposición genética, son los factores ambientales como el sedentarismo o la dieta rica en grasas saturadas y azucares simples (obesogénica), los principales detonantes de la enfermedad, sin importar la edad.

¿Y el ejercicio?

Bueno, en este punto hay que ir por partes, y lo primero es enfocarnos en la diabetes mellitus tipo l. Ya vimos más o menos que es, de que se trata y por qué pasa, ok, ahora veamos los tres posibles escenarios que pueden ocurrirle a un deportista con esta enfermedad:

1.- Ejercicio en normoglucemia (por una correcta terapia insulínica)

En las personas con diabetes, los niveles de insulina no están determinados por la respuesta fisiológica del ejercicio, sino por el momento y la cantidad de dosis aplicada. La respuesta metabólica y hormonal en esta forma de diabetes, está determinada por varios factores, entre los cuales se encuentran;

-Intensidad y duración del ejercicio

-Tipo y dosis de insulina inyectada antes del ejercicio

– Tiempo previo de la inyección

-Tiempo de la última comida

Si el sujeto está bajo un buen control insilínico, la secuencia en la utilización de sustratos energéticos será igual a la de una persona sana:

-Aumento en la producción hepática de glucosa

-Aumenta la liberación de glucosa (que nos da niveles de glucemia estables)

-Aumenta la absorción de glucosa debido al ejercicio y al bajo nivel de insulina (lo que nos lleva al aumento de la utilización muscular de glucosa)

Se requiere de una adecuada terapia insulínica para permitir todos los beneficios del ejercicio en la asimilación de la glucosa y también para permitir que la adaptación al ejercicio sea igual a la de los no diabéticos.

2.- Ejercicio en hipoglucemia (por una dosis alta de insulina)

En la diabetes mellitus tipo l, los niveles de insulina plasmática (en sangre), no disminuyen durante el ejercicio. Si el músculo ejercitado consume glucosa y al mismo tiempo la sobredosis de insulina bloquea la producción hepática de glucosa y la liberación de ácidos grasos del tejido adiposo, el resultado es una hipoglucemia severa, que puede darse durante o después del ejercicio, la hiperinsulinemia también puede ocurrir si la insulina alcanza su pico máximo de acción durante el ejercicio o si se inyecta en la zona corporal que se va a ejercitar:

-Aumento de los niveles de insulina

-Baja producción hepática de glucosa y en consecuencia baja liberación de la misma

-Niveles de glucosa disminuidos

-Aumenta la absorción de glucosa por ejercicio

-Aumenta la utilización de glucosa muscular

-Ataque diabético

3.- Ejercicio en hiperglucemia (por niveles bajos de insulina)

La respuesta de las hormonas contrarreguladoras de la insulina (glucagón, cortisol y cateco- laminas) es mayor de lo normal, esto ocasiona que aumente la producción hepática de glucosa al mismo tiempo que disminuye su utilización por el músculo ejercitado, resultando una grave hiperglucemia, además del aumento de la gluconeogénesis (producción de glucosa a partir de ácidos grasos y proteína), también hay un aumento de la cetogénesis en el hígado, lo que puede ocasionar cetoacidosis. La actividad física está prohibida si los niveles de glucosa en sangre superan los 250 mg/dl (miligramos por decilitro de sangre) y hay cetonuria (alta concentración de cuerpos cetónicos en la orina), o si es superior a 300 mg/dl. Durante ejercicios muy intensos, la hiperglucemia puede producirse por una excesiva descarga de hormonas contrarreguladoras:

-Aumento de hormonas contrarreguladoras

-Aumento de la producción hepática de glucosa

-Aumenta la liberación de glucosa y consecuentemente suben sus niveles en sangre

-Baja la absorción de glucosa debido a la ausencia de insulina

-Baja utilización muscular de glucosa

En principio, si la dosis de insulina es correctamente ajustada, el sitio de inyección es el adecuado y se han tomado todas las precauciones nutricionales, no existe impedimento alguno para práctica deportiva.

En cuanto al manejo nutricional, los lineamientos para el entrenamiento y la competición recomendados para atletas diabéticos, no son diferentes a los recomendados para los atletas sanos, ya que un plan de alimentación basado en comidas ricas en carbohidratos y bajas en grasas es compatible con el manejo de la diabetes y con el performance deportivo. La persona con DM l que hace ejercicio regularmente debe tener presente el contenido de macronutrientes y el horario de comidas y colaciones, la dosis de insulina y el momento de su pico máximo de acción. Debe monitorear regularmente la glucemia, con ajustes en la cantidad de alimento e insulina y por último, tener muy controlada la duración e intensidad de la actividad física.

En este punto quisiera hacer un paréntesis para señalar un concepto muy usado últimamente por algunas personas del medio del físico y el fitness, la llamada nutrición perientrenamiento, que no es otra cosa que una mala copia de los programas nutricionales usados para el tratamiento de la diabetes desde hace por lo menos 15 años, cuya única premisa es la recuperación de sustratos energéticos tan rápidamente como sea posible, y por esto mismo, para que funcionen este tipo de “programas nutricionales”, dependen de la aplicación periódica de insulina exógena, de lo contrario, estos planes estarían sujetos a las mismas leyes fisiológicas que rigen al entrenamiento, la recuperación y a la nutrición. Poniendo en riesgo la salud pancreática de quienes se someten a ellos, estos planes a la larga pueden causar la resistencia  a la insulina y la disfunción de las células beta.

Existen lineamientos acerca de las cantidades de carbohidratos a ingerir de acuerdo a la intensidad y duración de ejercicio programado, si el atleta tiene un buen control metabólico y su glucemia se encuentra entre 70 y 140 mg/dl, la recomendación en la ingesta de carbohidratos antes, durante y después del entrenamiento es la misma que para el atleta sano. Si la glucemia se encuentra fuera de este rango, debe ajustarse la ingesta de alimento o postergarse el ejercicio, hasta que se alcance un control metabólico adecuado.

Para ejercicios cortos de alta intensidad y entrenamientos leves se requieren ajustes mínimos o ninguno en cuanto a comida pre-ejercicio si la glucosa se encuentra entre 100 y 180 mg/dl, si se encuentra entre 180 y 250 mg/dl tal vez no haya necesidad de hacer una colación extra, en cambio, si es mayor a 250 mg/dl hay que checar la existencia de cetonas y de haberlas, debe mejorarse el control diabético antes de hacer ejercicio

En ejercicios de intensidad moderada y duración breve (15 – 30 min), se recomienda una colación pre-ejercicio de 1 a 3 hrs antes de comenzar la actividad, si la glucemia está entre 100 y 180 mg/dl y la actividad física coincide con el pico máximo de acción de la insulina, deberán consumirse adicionalmente 15 gr de carbohidratos 20 a 30 min antes del ejercicio y si la glucemia es mayor a 250 mg/dl, es mejor posponer el ejercicio. Al terminar el ejercicio pueden ser necesarios 15 a 30 gr de carbohidratos para mantener los niveles de glucosa y promover la recuperación.

En cuanto a los ejercicios de moderada a alta intensidad y media duración (mayores a 30 min), una ingesta pre-ejercicio de unos 15 gr de carbohidratos con alto índice glucémico y 15 gr por cada 30 minutos de actividad programada. Durante actividades prolongadas serían adecuados cada 60 a 90 min de ejercicio, en la forma de consumo (sólidos o líquidos) no hay diferencia, y depende de los gustos personales y oportunidades de consumo durante la actividad.

Respecto a la diabetes mellitus tipo ll, como ya se ha mencionado, la alteración básica de esta forma de diabetes reside en la resistencia a la acción de la insulina a nivel de tejidos, dicha resistencia se manifiesta a través de hiperinsulinemia y tolerancia a la glucosa. En este punto, el ejercicio tiene u papel muy importante en la intervención efectiva para la prevención y tratamiento de estas condiciones, sus efectos a corto plazo son:

-Mejora el transporte de glucosa muscular, esto se revierte rápidamente al terminar el ejercicio, pero  es reemplazado por un

-Incremento en la sensibilidad a la insulina, en el transporte de glucosa muscular y la síntesis de glucógeno.

Tengamos en cuenta que la hipoglucemia puede ocurrir en diabéticos tipo ll que usan insulina o sulfonilureas (que mejoran la secreción de insulina), pero no es probable que le pasa a individuos que usan biguanidas ( metformina), fármacos sensibilizadores (glitazonas) o inhibidores de la alfa glucosilada  (acarbosa).

La práctica del ejercicio regularmente resulta en una mejora diaria en el control de la glucosa sanguínea, también mejora la sensibilidad a la insulina, reduce la presión sanguínea en personas hipertensas y mejora el perfil lipídico  debido al control de la masa adiposa, al aumento de la masa muscular, al flujo sanguíneo muscular estimulado por la insulina, al aumento de receptores celulares de insulina y al aumento del número de enzimas que controlan la disponibilidad de glucosa.

En este tipo de diabetes el ejercicio juega un papel más preventivo y terapéutico, pero eso no excluye a los enfermos de poder practicar el deporte de su elección. Como en la diabetes tipo l sólo hay que tener un buen control de los niveles de glucosa sanguínea y ajustar el alimento o el medicamento a la intensidad de la actividad física

Los deportes que mejor les acomodan a los diabéticos tipo ll  son lo que requieren esfuerzos físicos  progresivos, que están distribuidos en varias zonas e involucran grandes masas musculares.

Antes de comenzar con el programa de ejercicio es aconsejable que el individuo se realice un examen oftalmológico, neurológico, de función renal y cardiovascular. Por último, las contraindicaciones absolutas para la práctica deportiva incluyen un pobre control glucémico (DM tipo l glucosa mayor a 250 mg/dl y presencia de cetonas en orina, para la DM tipo ll glucosa mayor a 300 mg/dl), retinopatía proliferativa, microangiopatía y neuropatía severa.

Es importante que los nutriólogos deportivos trabajen en quipo con el médico especialista y el entrenador para establecer un buen programa que permita al atleta alcanzar un manejo apropiado de su enfermedad y una mejora en el performance deportivo.

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